[精品]医保管理制度

　　随着社会一步步向前发展，很多场合都离不了制度，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编收集整理的医保管理制度，希望对大家有所帮助。

　　1.统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。

　　2.各科室应做好各项工作的`质量登记、统计，并按时上报。

　　3.统计人员对医疗质量的量化指标进行全面统计分析，月终、季终、年终分别做出统计分析报告，上报院领导或相关科室。

　　4.各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。

　　作者简介:

　　姓名:罗卫国工作单位:中国药科大学医药产业发展研究中心;职称:讲师;研究方向:药店管理。

　　姓名:张俊虎工作单位:西安杨森制药有限公司;研究方向:药店管理。

　　前言

　　医疗保险定点零售药店(以下简称“定点药店”)是我国医疗保险体制改革中出现的新生事物。其初衷是促进医院药房和定点药店之间的竞争,以改善药学服务,合理降低药价。定点药店管理办法能否真正起到相应的作用,能否给参保人带来便利和实惠,在当前实施过程中存在哪些问题。本文通过问卷调查与深度访谈,对当前江苏省定点药店的管理现状进行了分析。本研究的资料来源:(1)定量资料来源于对江苏省南京、镇江、泰州、无锡、扬州、盐城六城市拥有定点药店购药经历的城镇居民进行的问卷调查。(2)定性资料主要来自对上述6城市的21家定点药店进行的深度访谈。(3)问卷调查与深度访谈的实施期间:20xx年6月30日―9月30日。

　　一、我国定点药店管理政策的历史沿革

　　定点药店是中国医疗体制改革过程的新生事物。长期以来我国的医院自办药房,既提供医疗服务又提供药品服务,患者在医院看完病后只能在医院进行配药。以后即便出现零星的社会药店,但由于当时的政策限制使得享受医疗保险的居民到社会药店配药不能计入公费与劳保报销,这种政策造成了我国公立医院对药品销售的垄断地位,也使得我国药品费用快速上涨。

　　根据医药分开管理的思路,1998年12月国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出通过建立定点药店制度,鼓励医院药房与定点药店的竞争[1]。国家劳动和社会保障部下发的[1999]16号文件《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》是规范各地定点药店的资格审批、日常管理、服务规范等工作的指导性文件。随后江苏省于1999年9月10日正式制定和施行了《江苏省基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》,开始将定点药店的管理引向规范化的道路。医保定点零售药店的建立、实施使得医院药房多年垄断药品销售的利益分配格局被打破。有资料显示,20xx年参保人员到医保定点药店购药的比例已达到17.6%[2]。

　　定点零售药店,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点零售药店资格,并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店[3]。

　　二、医保定点药店管理中存在的问题

　　1、定点药店监管部门的监管现状

　　(1)药店准入管理方面的问题

　　目前江苏省医保中心在药店准入方面实行两步走政策:第一步由药店向行政审批中心提交申报材料,并规定申请药店营业面积不得少于100平方米、年营业额不得少于20万、开业必须在1年以上、必须配备至少1名执业药师、营业范围明确不得经营生活用品等,同时药店必须要有完善的内部管理制度;第二步对符合以上条件的药店进行打分,分数高者优先,同时要考虑定点药店布局是否合理[4]。但是很多地区在实际操作中并未严格执行上述规定。在泰州市调研时我们发现在方圆一百米以内有好几家定点药店。在南京市我们也看到了同样的现象,尤其是在中华门附近,在很小的范围内林立着几家定点药店。定点药店过于密集显然会加剧竞争,使得定点药店收益下降。另外我们发现很多定点药店的营业面积只有三四十平米,未达到规定标准。还有些地区由于对医保定点药店的审批不严格,导致该地区基本所有的药店都成为了医保定点药店。

　　(2)有些地区监管部门的检查频率较低

　　本次调研发现各地区的相关政府部门对医保定点药店的检查频率差别较大。规定一个月进行一次检查,但有些地方由于定点药店的数量太多,使得相关管理部门检查的难度较大,因而检查频率变为两个月一次甚至是半年一次。这会增加定点药店违规操作的发生。

　　(3)网络系统不健全

　　江苏省要求医保中心通过网络对定点药店药价进行实时管理,以确保药品的销售价格不能超过最高限价。一般国家发改委会定期公布最高限价文件,医保中心会将最高限价录入到网络系统,如果定点药店上传价格超过最高限价就则无法使用定点药店系统。上述做法是为了保护参保人利益。但目前江苏省内只有南京拥有比较完善的网络监管系统。而在其它地区的网络系统不能完全覆盖每一家定点药店,使得应用网络进行实时监控无法实现。

　　2、定点药店内部经营管理方面的问题

　　(1)以物代药进行销售

　　这种现象普遍存在。主要表现为在药店中摆放一些滋补品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以药品代替它们进行医保结算。一方面药店可以通过这样一种方式吸引顾客,并且能够提高自己药店的利润;另一方面对于某些患者来说能够用医保卡买到保健品等非常划算。

　　(2)采用附赠药品或者有礼销售的方式销售药品

　　我们通过走访定点药店发现了上述现象的存在。很多店面经常打出有奖销售或是买一赠一的促销广告。

　　(3)销售医保目录以外的药品

　　主要的方式就是用置换的方式来销售一些医保目录范围以外的药品,然后刷医保卡进行结算。这样的现象在明面上是比较难看出来的,而且在查账时也是比较难查到,只有在购药者的结算单能很明显看出来。此做法是比较隐蔽的违规行为。

　　(4)违反凭借处方配售药品的相关规定

　　主要表现为违反凭借处方配售处方药的规定或者是使用非定点医疗机构的处方配售药品并且进行医保结算。违反凭处方配售药品的现象大多主要发生在抗生素的销售中,很多患者习惯性的以为比如像头孢类药物还像以前那样可以随便进行销售和购买,所以要求药店营业人员配药,有部分营业员为了药店的利益便在无处方的情况下配售处方药,并且用医保卡进行结算。上述现象的发生,除了药店贪图利益的原因外,还有药店的营业人员并不清楚所在地区哪些医疗机构属于医保定点医院的原因。

　　(5)超量销售药品

　　表现为违反医保药品限量销售的有关规定,超量销售药品。在镇江市该现象不存在。该市的参保人员都有统一的病历,他们到药店购药或者到医院看病时除医保卡和身份证以外必须携带该病历,每次买完药或看完病都要在上面做好记录,以避免超量销售药品。但在江苏省的很多地区没有没有控制参保人员一天的购药量的有效措施,而只能确认每天的最高刷卡额。

　　(6)医保柜台和非医保柜台未分开

　　按照有关规定,镇江市的定点药店医保柜立设置于专门划出的区域,在这个区域中的药品都是用医保卡进行结算。这样做有利于更好地进行药品分类,整理账目以及盘点。但在其它地方,定点药店并未将独立设置医保柜台,只是在医保药品的商品标签上表明“医保”字样。

　　(7)药店营业人员的构成存在问题

　　定点药店管理办法硬性规定了定点药店的营业人员构成,强调在营业时间内至少要有一名药师在岗。但我们访问的部分规模较小的定点药店在营业时间无药师在岗。事实上药师在岗有利于提高服务水平,对药店的长远发展是有好处。某定点药店的店长告诉我们[5]:“药店中有执业药师或者药师会比没有药师营业收入更加可观,因为在这样的情况下店内可以给患者(顾客)提供更多的服务,只要到店购买过一次药的顾客,之后还会因为全面优质的服务再次光顾。”

　　另外我们在问卷调查中也发现,具有定点药店购药经历的60名居民中,大部分人能够得到药师的药学服务,但仍有约四成的受访者表示未得到药师服务,这说明当前执业药师药学服务提供仍不完善。

　　(8)定点药店24小时营业的执行情况

　　在走访过的.21家定点药店中,虽然大部分表示能够24小时不间断地提供医疗服务。但问题是其中部分药店在夜间无执业药师或者药师在岗,因此夜间只向顾客提供OTC药品的服务,并且不能提供刷卡服务,顾客购药只能通过现金支付。而此次的问卷调查结果也显示,拥有在定点药店夜间购药经历的18名城市居民中,约半数人未能购买到药品。这说明当前相当多的定点药店实际上未能提供24小时服务。

　　(9)定点药店对顾客的身份核对执行不力

　　目前江苏省内操作比较规范的是镇江市,在那里我们通过对定点药店的暗访以及与店员的面对面交流,了解到他们在患者购药过程中一定要人、证、卡统一才会向患者售药。这样做能够避免医保卡乱用、盗用情况的出现。但在江苏省其它城市,大部分定点药店的店员并未严格检查顾客的相关证件,只要其携医保卡便可刷卡。

　　3参保人购药过程中存在的主要问题

　　我们通过对医保中心官员以及定点药店店员的访谈,发现当前参保人在购药环节存在以下问题。

　　(1)冒用、出借医保卡

　　表现为有些参保人将自己的医保卡和医疗保险证借给自己的亲戚和朋友等进行就近配药;同时有些人冒用其他参保人员的医保卡和医疗保险证购药。上述现象归根结底还是因为现阶段的参保率不高而导致。

　　(2)非法贩卖医保药品

　　使用自己的医疗保险证件以及医保卡,将从医保定点药店或定点医疗机构购买的药品非法卖给收药人或者其他人,从而获取不正当利益。

　　(3)滥用医保卡进行购药

　　有少数参保人员持自己的医保卡和医疗保险证,频繁就医购药,有的人一天之内跑多家医院进行就医购药,或是到多家定点药店进行购药,从而造成了药品的浪费和医保基金的浪费。

　　三、完善医保定点药店管理的若干建议

　　我们认为当前医保定点药店管理方面存在的绝大部分问题与政府相关部门的监管不力有关。因此在改进建议中首先强调须加强监管力度。虽然许多监管部门强调监察人员数量不足。但通过对违规现象采取从严从重的的惩罚措施同样也能达到很好的监管效果。具体建议如下:(1)鉴于有些地区对定点药店的准入审查不够严格,有必要对江苏省所有的定点药店进行重新审核,对一些不符合规定的定点药店取消其原有资格。这样做一方面能够减少定点药店的数量,便于管理;另一方面有利于缓减定点药店之间的过度竞争。(2)加大对定点药店监管力度。一方面要提高检查频率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗访方式。(3)对于存在严重违规现象的定点药店直接取消其定点药店资格,并剥夺其今后重新申请定点药店的资格。(4)应规定参保人使用特制的医保病历本。(5)建立举报制度,鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。

　　参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。

　　1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的.住院病历由病案室负责保管。

　　2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。

　　4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

　　5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。

　　6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。

　　1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

　　2.住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

　　3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。

　　4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

　　5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的.和结果分析，否则视为不合理检查。

　　6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

　　7.自20xx年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的；

　　(二)应当由第三人负担的；

　　(三)应当由公共卫生负担的。

　　8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按年度人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入年度定额标准计算。参保人员在门诊就医，

　　应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。

　　医保、城镇居民外转检查操作流程

　　为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

　　经治医生下医嘱，填写特检审批单↓

　　医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）↓

　　外出检查↓

　　护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章↓

　　经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案↓

　　经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。↓

　　报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款

　　注：

　　1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

　　2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

　　第一章 准 则

　　第一条 为了贯彻落实《自治区卫生健康委办公室关于落实国家统计局对国家卫生健康委统计督察反馈意见的通知》精神，建立长效机制，切实提升医院统计工作的及时性、规范性、纪律性，保障统计资料的真实、准确、完整,依据《中华人民共和国统计法》和《中华人民共和国统计法实施条例》，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于全院具有统计数据工作的单位、部门及社区卫生服务中心（站）。

　　第三条 统计工作坚持集体领导与个人分工负责相结合，按照谁主管谁负责，谁经办谁负责的原则，建立一级抓一级、层层抓落实的责任体系。

　　第四条 统计人员必须依照国家有关法律、法规，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计工作。任何人不得自行修改统计部门和统计人员依法搜集、整理的统计资料；不得以任何方式要求统计部门、统计人员及其他部门、人员伪造、篡改统计资料；不得对依法履行职责或者拒绝、抵制统计违法行为的统计人员打击报复。

　　第五条 统计人员对各种统计工作数据依法严格保密，非本职工作所需禁止查阅。

　　第二章 组织管理及工作职责

　　第六条 统计工作实行“专人负责，归口管理”制度，压实责任，过错追究。医院统计管理部门为绩效办，负责制订全院统计工作的有关规章制度，负责全院内部统计工作的'组织和协调，编制统计历史资料。

　　第七条 各部门要明确数据来源及责任主体，规范统计数据台账，数据标准、技术规范，保证源头数据质量。

　　第八条 医院统计报表分为内部统计报表和对外统计报表2种。各种报表必需经主管部门主任、主管院领导审核签字后才能上报。

　　第九条 各岗位工作职责。

　　财务科：负责卫生健康财务年报，医疗费用统计月报表等财务数据统计上报工作。

　　人事科：负责卫生人力资源基本信息调查表（卫生人力实时报表）等人力资源管理统计上报工作。

　　医务部：负责卫生统计数据网络直报及医疗相关数据统计上报工作。

　　医保办：负责与医保有关的数据统计上报工作。

　　药剂科：负责与药品管理有关的数据统计上报工作。

　　公共卫生科：负责基本公共卫生和健康管理统计要求的数据统计上报工作。

　　医改办：负责自治区医改领导小组秘书处要求统计上报的医改监测统计数据上报工作。

　　信息科：配合各部门从信息系统中提取各项统计数据。规范数据采集标准，统一采集路径，保证数据采集的一致性。

　　绩效办：负责国家公立医院绩效考核统计数据的上报工作。负责审核各单位、部门对外上报的数据。

　　上述未提到的部门，上级有关部门要求上报的数据，按照部门职责分工进行统计上报。各单位、部门整理、归纳所管统计数据报表，按照月度报表、季度报表、年度报表的形式报绩效办备案。各种报表按照上级有关部门规定的时间要求先报绩效办审核，再上报。

　　绩效办统筹协调各部门统计工作，加强部门间沟通，确保各项统计数据、统计口径一致，同时加强各种数据的逻辑性和合理性审计，注重与历史数据的对比、分析和使用。

　　第三章 统计资料的管理

　　第十条 严格按照国家统计调查制度，扎实做好卫生资源、医疗服务、卫生健康监督、疾病预防控制、妇幼健康、人口监测等常规统计，以及卫生服务调查、医改监测等专项调查统计工作。

　　第十一条 建立“数据质疑，及时纠正”工作机制，对相关数据进行逻辑性和合理性审核，质疑数据要及时查找原因，追根溯源，分析整改，确保上报的数据真实、准确、无误。

　　第十二条 进一步加强数据质量管理和开发应用。利用信息化手段逐步完善数据质量评估体系，针对各项统计调查任务，建立数据质量评估和反馈机制，推动统计数据质量提升。

　　第十三条 探索推进新兴信息技术融合应用，创新数据采集、开发、存储方式，提升统计工作智能化水平。

　　第十四条 强化靠数据说话、用数据决策的理念，运用科学方法，挖掘数据价值，创新展示方式，以科学、客观的统计数据反映医院发展现状与趋势，支撑规划编制和政策制定。

　　第十五条 各种统计调查的原始资料与汇总性统计资料，应当多重备份、永久保存。法律法规另有规定的，从其规定。

　　第四章 信息安全管理

　　第十六条 严格遵守国家保密法律法规、有关管理制度和网络安全相关规定，落实网络信息安全基础设施建设规范要求，保障统计业务数据库及信息系统的可靠运行。

　　第十七条 强化对数据采集、管理、服务、开放、共享、使用全过程管理，建立安全信息通报和应急处置联动机制，有效保护个人隐私和信息安全。

　　第五章 监督检查及责任追究

　　第十八条 严格落实防惩问责制，加强防范和惩治卫生健康统计造假、弄虚作假行为。医院自觉接受上级主管部门的监督检查，不包庇、纵容统计违法行为。

　　第十九条 任何违法、违纪现象一旦查出，严格按照国家的相关法律法规，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法、依规处理。

　　第二十条 本办法由绩效办负责解释，自下发之日起执行。

　　根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

　　三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

　　六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

　　七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用

　　八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，

　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

　　十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

　　十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

　　一、卫生院成立慢性病管理科室，各村卫生服务站设立专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定慢性病工作计划、实施方案、年底有工作总结。

　　二、要落实35岁以上人群首诊测血压制度，并在门诊日志和病历中记录血压值。

　　三、在医疗卫生服务过程中，对于发现高血压、糖尿病的高危人群，应纳入管理，并及时给与指导和健康干预，督促其定期监测血压和血糖水平，积极落实慢性病三级预防措施。

　　四、对于发现的'高血压、糖尿病患者，应在其知情同意的情况下，为其建立健康档案，并发放健康教育处方，指导其接受规范治疗。

　　五、责任医生应按照《国家基本公共卫生服务规范》，针对慢性病患者开展健康检查、每年至少4次的健康随访。对于控制不满意的患者，应按照要求，及时规范转诊。

　　六、慢性病患者健康档案管理按照《居民健康档案管理制度》要求执行，并确保卫生服务的连续性。

　　七、建立慢性病患者自我管理小组，在卫生服务站的指导下定期开展活动，在患者间相互交流心得体会，提高战胜疾病的勇气和信心。

　　八、定期针对目标人群开展慢性病防治知识的健康教育活动，宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》，指导健康行为生活方式，提高群众自我防病意识和能力。

　　一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

　　二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

　　三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；

　　四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。

　　五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。

　　六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。

　　七、系统按照药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。

　　八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。

　　九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。

　　十、系统不支持对原始销售数据的.任何更改。

　　十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认采购退回通知单。

　　十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。

　　十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员，质量管理人员及时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；

　　十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟踪处理结果。

　　第一条

　　为进一步加强市区医疗保险定点零售药店管理，确保医疗保险制度健康运行，根据《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）、《江苏省贯彻实施细则》（苏劳医〔1999〕16号）和《关于进一步加强医疗保险定点零售药店管理的通知》（苏劳社医〔20xx〕3号），以及药品管理相关的规定，制订本办法。

　　第二条

　　本办法所称的定点零售药店（以下简称定点药店），是指具有药品经营资格，经工商行政部门注册登记，取得人力资源和社会保障行政部门确认的定点资格，经公开招标定点并与社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）签订医疗保险服务协议，为市区参加职工基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）提供购药服务的零售药店。

　　第三条

　　零售药店定点原则是合理布局、总量控制、自愿申报、择优定点。

　　合理布局：指在居民集中居住区、集贸市场、街道（镇）所在地和其他便民地点设立定点药店。同一法人代表或同一连锁公司在同一街道（镇）定点药店的数量不能超过该街道（镇）定点总数的1/2。

　　总量控制：以街道（镇）为单位，每1.2万户籍人口设家点药店，原则上市区总量控制在200家左右，并根据行政区划变化、居住人口的增加等实际情况，适时增加定点数量，满足保人员购药需求。

　　自愿申报：

　　零售药店自愿为参保人员提供购药服务，并遵守疗保险管理规定和执行定点零售药店管理办法的，可申请定点格并报送相关申请材料。

　　择优定点：符合定点准入条件的药店，取得定点资格后，以置布局、经营面积、资金规模、药品品种数量、药品价格、管和服务质量等内容作为择优定点条件，以评分高者为优，根据定点指标，从高分到低分确定定点。

　　第四条

　　零售药店申请医疗保险定点必须同时具备以下条：

　　（一）符合定点药店区域规划布局设置的要求；

　　（二）取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格，并正常经营满年的。

　　（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全，保证服务质量，并取得《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）。

　　（四）药店经营仅限于《药品经营许可证》经营范围中的项目和批准文号为卫消字、卫杀准字的消毒用品及常用医疗器械。

　　（五）必须具有24小时提供基本医疗保险药品目录所列相关品种（不少于800种，不含中药饮片)的能力。

　　（六）应配备xx名以上药师（包括药监部门认可的执业药师、从业药师及药师（含）以上职称，下同），并保证在营业时间内有至少xx名药师在岗；其他药品从业人员须经市食品药品监督部门培训合格，持证上岗。

　　（七）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的'药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

　　（八）建立健全符合财政部门要求的有关帐薄设置、核算和记账方法等财务制度。医疗保险药品销售单独立账，财务会计管理与药品购销存管理相符。

　　（九）药品进销存实行计算机信息管理，按规定进行数据录入及传送，并接入监管部门远程管理系统。

　　（十）注册资金（个体工商户为资金数额）30万元以上；在市区内环高架以内的药店实际营业面积不得小于100平方米，其它地区的药店实际营业面积不得小于60平方米。

　　第五条

　　具备本办法第四条第（二）至（十）项规定条件，愿意提供基本医疗保险服务，并遵守医疗保险政策规定的零售药店，可向市人力资源和社会保障行政部门提出定点资格申请。申请时需提供以下资料：

　　（一）无锡市区职工基本医疗保险定点药店申请表；

　　（二）《药品经营许可证》和《营业执照》副本原件及复印件；

　　（三）《药品质量经营管理规范》（GSP）认证证书原件及复印件；

　　（四）《社会保险登记证》、《税务登记证》原件及复印件，从业人员参保缴费凭证；

　　（五）营业员及专业技术人员名册、上岗证、半年内的健康证明原件及复印件，专业技术人员执业资格证、注册证原件及复印件；

　　（六）药品经营品种及价格清单、上一年度业务收支情况及有资质的会计师事务所出具的年度财务审计报告；

　　（七）食品药品监督部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

　　（八）药店所处街道（镇）证明、零售药店营业用房房屋产权证（或可经营年以上的房屋租赁协议）；

　　（九）药店内部各项规章制度。

　　第六条

　　人力资源和社会保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审核确认。

　　第七条

　　具有定点资格的零售药店，根据布局规划和择优定点条件，本着公开、公平、公正的原则，由人力资源和社会保障行政部门会市社会保险基金管理中心以政府购买医疗服务的方式，公开招标确定医保定点，有效期为 年。

　　布局规划和择优定点条件由人力资源和社会保障行政部门会同食品药品监督管理、财政、社保经办机构等部门确定。

　　首次招标在本办法实施前已取得定点资格并经年审合格的零售药店中进行。

　　第八条

　　社保经办机构负责定点药店医疗保险服务协议管理。应对招标确定的定点药店进行医保政策、业务操作的培训。培训合格的，签订包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、服务规范、费用结算、违规处理、违约责任以及费用审核与控制管理等内容的服务协议，明确双方的权利、义务和责任。协议有效期一般为 年，定点资格年审合格后方能续签。任何一方违反服务协议，对方均有权解除或停止协议，但须于30天前通知对方，并报市人力资源和社会保障行政部门及食品药品监督管理部门备案。

　　第九条

　　定点药店应当明确专人负责医保管理工作，及时按期向社保经办机构报送有关资料和数据，与社保经办机构共同做好各项管理工作。

　　第十条

　　药品购、售管理

　　（一）参保人员可凭本人社会保障卡到各定点药店使用个人帐户配购药品。

　　（二）参保人员在定点药店配购药品时，每天不得超过xx次或费用不超过200元；每月不得超过次或费用不超过800元。超过规定的，医保基金不予结算。

　　（三）定点药店向参保人员提供药品配售服务时，应认真核对本人社会保障卡，对因行动不便等原因由他人代为购药的，应做好代购人身份证等相关信息的登记工作，以备后查。同时，药师应认真询问病情并指导用药，一般药品不得超过日用量；急诊用药一般不得超过日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可适当延长。对于外配处方要按有关规定进行管理，并保存两年以上备查。

　　（四）定点药店对所配售的药品应实行明码标价，不得拒绝参保人员小额购药要求，医保划卡购药（同品规）价格不得高于现金售价，费用结算应使用医疗保险专用发票，并单列记帐。

　　第十一条

　　社保经办机构应加强对定点药店的检查和费用审核，要按照基本医疗保险有关政策规定和医疗保险服务协议，结付参保人员在定点药店发生的应当由医疗保险个人帐户支付的费用。定点药店有义务提供与费用结算、检查监督等相关的资料和账目清单。

　　第十二条

　　定点药店变更或歇业核准备案。定点药店需要变更机构名称、法定代表人、负责人或经营者、所有制形式、经营地址等内容或歇业的，应在《药品经营许可证》和《营业执照》变更或批准歇业后15个工作日内，报市人力资源和社会保障行政部门审核，符合定点条件的，办理定点变更或歇业备案手续，并送社保经办机构备案。

　　对于营业地址需要变更至其他街道（镇）的（按定点规划要求尚能定点的），应在《药品经营许可证》和《营业执照》变更前，书面向人力资源和社会保障行政部门申请地址变更备案。备案四个月后尚未办理定点变更手续的，原医保定点（包括医疗服务协议）自动终止。

　　第十三条

　　市人力资源和社会保障行政部门要会同食品药品监督管理、物价和社保经办机构等有关部门，加强对定点药店的检查和年度考核。要对定点药店的定点资格进行年度审核。对于违反规定的定点药店，人力资源和社会保障行政部门按本办法第十四、十五条规定限期整改或取消定点资格。

　　第十四条

　　定点药店有下列情形之一的,视其情节轻重予以限期至个月整改，整改期间暂停服务协议：

　　（一）拒绝参保人员小额购药需求或医保划卡购药价格高于现金售价的；

　　（二）财务管理制度不符合要求的；

　　（三）未按规定使用医保专用发票的；

　　（四）营业时间内药师不在岗的；

　　（五）不提供24小时售药服务的；

　　（六）经市人力资源和社会保障行政部门认定的其他违反医疗保险规定的行为。

　　第十五条

　　定点药店有下列行为之一的，取消其定点资格，并在xx年内不再受理其定点资格的申请。同时移交药监、工商、物价、公安等相关部门处理：

　　（一）采用伪造或变造账目、票据等手段结算医保基金的；

　　（二）采用各种方式，使用医保个人帐户资金直接或者变相销售保健品、食品及非医保范围的其他物品的；

　　（三）出售假冒、伪劣、过期失效药品等违反《药品质量经营管理规范》规定的；

　　（四）未提供医保服务，却用社会保障卡结算医保费用的；

　　（五）药品进销存管理和财务管理不能真实反映医保结算情况的；

　　（六）为未定点的医疗机构或零售药店提供划卡结算医保费用的；

　　（七）食品药品监督管理和工商行政等有关部门责令停业整改期间，仍在为参保人员提供医保服务的；

　　（八）经营地址变更后未按规定到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续，自行在新地址为参保人员提供医保服务的；

　　（九）拒不配合人力资源和社会保障行政部门、社保经办机构进行检查考核的；

　　（十）连续xx个月未为参保人员提供医保服务且不进行歇业备案的；

　　（十一）不参加年度审核或年度审核不合格的；

　　（十二）两次暂停服务协议限期整改后仍有本办法第十四条规定的违规行为的；

　　（十三）骗取医疗保险基金行为的；

　　（十四）法律法规规定的其它违法违规行为。

　　第十六条

　　社保经办机构应根据《省劳动保障厅关于印发（试行）的通知》（苏劳社医管〔20xx〕5号和《关于印发无锡市社保基金监督举报奖励试行办法》（锡劳社财〔20xx〕9号）规定，积极开展诚信药店创建活动和定点药店违规行为举报奖励工作，加强定点药店的自律管理和社会保险基金管理。

　　第十七条

　　本办法自20xx年月日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

　　2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的`服务。

　　3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行。

　　4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐工作，月终按照上传总额结回费用。

　　7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

　　8、基本医疗保险药品销售管理规定：

　　（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

　　（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

　　（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 ①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有

　　限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细药品使用说明书后按说明书使用。

　　（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

　　慢性病管理制度

　　1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

　　2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

　　3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

　　4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

　　5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

　　6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

　　7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

　　慢性病监测制度

　　1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。

　　2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。

　　3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。

　　4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

　　5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

　　健康教育工作管理制度

　　1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。

　　2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。

　　3、提供健康心理和医疗咨询等服务。

　　4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的`健康问题。

　　5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。

　　6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。

　　居民健康档案管理制度

　　1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。

　　2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。

　　3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

　　4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。

　　5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

　　6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。

　　摘要：目的探讨新医保制度下对医院医保财务管理的影响。方法分析目前新医保制度下医院财务管理存在的问题。结果医保财务作为医院财务管理的重要组织部分，不仅推动了医疗卫生体制改革的深化，也为医院带来巨大收益。医保财务管理的有效与否直接影响到医院的正常运行和利益，为医院医保工作的顺利实施提供重要保障。结论提高对医保的认识，不断加强医保财务人员综合素质和业务水平，完善和加强医保财务预算和控制管理，使医保财务管理更科学性和合理性，为医院加强医保管理提供准确的、科学的统计资料，促进医院医保工作顺利开展。

　　关键词：新医保制度医保财务管理合理实行预算和控制冲击影响

　　医疗保险是我国一项保障人民群众基本医疗需求，维护公民健康和社会和平的重要社会保障制度。随着我国政府和社会对医保的重视，其逐渐缓解了人们“看病难、看病贵”的问题。国家也指出：到20xx年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度将基本建立，届时人人享有基本医疗卫生服务[1]。但随着新医改政策的落实和实施，对医保住院及门诊患者治疗的定额医疗、单病种项目增加和报销比例等都提出了新的核算标准，也对医院的医保财务工作提出了新的考验。医保财务作为医院财务管理的重要组织部分，如何完善医保财务预算，控制财务支出，保障基本医疗对医院发展起着重要作用。本文就新医改形势下对医院财务管理存在的问题和措施进行分析，使医保财务发挥更广更大的作用。

　　1新医保对财务管理的影响

　　新医保政策实施以来，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保等成为医院就诊的主要人群，不仅推动了医疗卫生体制改革的深化，也为医院带来巨大收益。但同时也为医保财务带来很大的工作量[2]。医院医保财务人员要对参保患者进行住院明细，检查用药收费，病种及项目是否为医保范畴进行审核，从患者的医保卡号、姓名、诊断、入出院时间到整个治疗、用药、检查过程进行分析、检查、核算，做成报表交与社保，完成与社保结算后，还要对拨款内容和报表进行对照，并对当月病种再次进行统计，与医院支付的报销费用进行对照，从而反映出医院在医保运行中的盈利和亏损情况，为医院加强医保管理和社保调整决策提供准确的、科学的统计资料[3]。医保财务管理的有效与否直接影响到医院的正常运行和利益，为医院医保工作的顺利实施提供重要保障。

　　2新医保制度下影响财务管理的因素

　　2.1财务人员观念陈旧，对医保政策掌握不足

　　目前，我国大部分实行医保的医院多为公立医院，以体现福利为主，投入不计成本，产出不计效益[4]。医院财务管理观念陈旧，再加上医生道德观、价值观的改变，只盲目追求经济效益最大化。而财务人员对医保政策掌握不足，只每天忙于算账、记账，而忽略了对医保基金运行过程的分析、管理、预算和控制，将自己陈旧的财务理论运用到医保财务管理工作中，影响医保制度的.运行和开展。

　　2.2医保制度不健全，对财务人员在医保预算审核不全面

　　医保财务人员对医保政策了解少之又少，对医保预算管理不重视，认为医保管理有医保部门进行核算，而忽略了作为医保财务人员的职能。对医保预算审核不严格，造成其预算严重偏离事实，使每年的医保预算超过总控预算，无法为医院提供完整的财务指标，造成大量资金流失。

　　2.3财务人员对财务控制能力差

　　医院财务人员总习惯于遵照事业单位标准进行预算，把大量的工作用于记账、报账，只通过财务处理反映出医院医保的收支情况，而很少通过财务预算和控制对医院的医保活动进行细致分析，使医院医保财务管理不能发挥保障基本医疗的作用，使医院一直处于非正常运营，导致医院财务不必要的浪费和流失，也阻碍了医院管理者决策的科学性和及时性[5]，影响医疗保险制度良性发展。

　　2.4医保基金的有限性与医院结算方式不对等

　　社保和医院结算方式不对等。医院对参保人基本实现了及时完成结算的医保政策，两者之间的结算过程是成功的。但在与社保结算时在其将不同缴费基数、参保人群分配偿付比例、单病种、疑难病及卫材拨付款等使结算方式更加细化、完善，却为医院财务的具体核算和操作带来繁琐。

　　3提高对医保政策的认识，完善医保财务预算和控制

　　3.1更新财务人员对医保的认识，强化医保财务内部控制

　　提高医保财务人员对医保的认识，更新新医保政策和内容，定期组织财务人员进行培训，使医保财务人员对医保政策进行了解和钻研，提高财务人员全面业务管理素质，在完善医院的业务流程及控制目标同时，对医院医保资金使用进行分析、审核，并结合资金的成本、收益、投入和产出，对医保财务做出准确的核算及预算[6]，保证医院医疗活动的正确实施。

　　3.2提高财务人员综合素质，加强医保财务预算审核

　　作为医保定点医院的财务部门，要认真评价医保为医院带来的长远效益。医院的医保财务人员要根据医保政策的变化不断加强自身学习，加强上报医保发生费用的预算和管理能力，及时规范核对医保回款情况，分析医疗活动中合理治疗产生的费用，对医院医保财务信息和管理进行相关分析研究，对医保的预算、审核、执行、控制等方面加强合理应用，调整不合理的支出结构[7]。并对医保垫付基金和社保回款基金比例情况进行分析，对医院就医患者实行医保医疗，为医院正常运行提供保证。

　　3.3明确医保财务核算内容，合理实行预算和控制

　　明确医保财务核算内容，细化会计核算明细科目，对医院医保各个账款交往业务都通过账户记录显示，并在每月未对在门诊、住院产生的医保费用进行核算、报表统计，核算时应利用本钱核算对各个环节进行评估和控制，经医保财务指标对其预算进行量化[8]，将月发生的申报额与医院和社保部门进行核实核对，记入明细账和总账中，并将审批下来的费用明细和扣款明细进行清算、确认，合理平衡内外部结余和预算控制，使医院医保财务工作更具有科学性、监督性，促进医院医保工作的顺利开展。

　　一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；

　　二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

　　三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

　　四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。

　　五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

　　六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的`80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

　　七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。

　　八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。

　　九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

　　十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品

　　原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

　　十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。

　　一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

　　二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

　　三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；

　　四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。

　　五、药品到货时，验收人员依据系统生成的'采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。

　　六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。

　　七、系统按照药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。

　　八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。

　　九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小

　　票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。

　　十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。

　　十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量

　　部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认采购退回通知单。 十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。 十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员， 质量管理人员及时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问

　　题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；

　　十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟

　　踪处理结果。

　　医疗机构需要建立健全的财务监督制度，包括内部监督和外部监督等方面。根据医保政策的要求，医疗机构应该建立内部监督机制，加强对财务管理的监督和控制。同时，医疗机构还需要接受外部监督，如审计机构对财务管理进行审计和评估。此外，医疗机构还需要及时上报财务数据和信息，以便相关部门监督和评估医保政策的实施效果。

　　为了保证医疗机构业务的正常运行，医疗机构需要建立一套完善的人员管理制度。这包括以下几个方面的内容：

　　1.招聘管理：医疗机构应根据其实际需求，制定招聘计划，并根据医保政策的要求，优先录用具有相关资质和经验的医生和护理人员。同时，医疗机构还需建立招聘程序，包括岗位发布、简历筛选、面试评估等环节，以确保招聘过程的公平性和透明度。

　　2.考核管理：医疗机构应制定定期的员工考核制度和流程，评估员工在工作中的表现和能力水平。医保政策要求医疗机构提供质量和效益相符的医疗服务，因此考核标准应以此为基础，对医生和护士的临床技术和护理质量进行评估。

　　3.培训管理：医疗机构应定期组织各类培训活动，提升员工的专业能力和服务质量。这包括内部培训、外部培训和跨部门培训等形式。培训内容可涵盖医保政策的`相关知识和要求，以及新的医疗技术、临床指南等。医疗机构还应建立培训档案，记录员工参加培训的情况和相关证明。

　　4.激励机制：医疗机构需要建立合理的激励机制，激励医护人员积极参与医保政策的实施。激励手段可包括薪资激励、职称评定、绩效考核、先进个人表彰等。医疗机构可以根据业绩和贡献程度，对医护人员进行相应的奖励和晋升，以提高他们的工作积极性和责任心。

　　认真执行保障，药监，物价等的相关政策规定，按时某某、县保险基金管理中心签定医疗保险定点，严格按协议规定履行相应权利和义务。

　　定点零售药房主要负责人全面医疗保险管理，并明确一名专（兼）职人员具体负责医疗保险各项管理和协调工作。

　　建立健全药品管理制度，建立药品电脑进、销、存管理系统，规范配药行为。认真核对医疗保险卡，主动提醒告知参保人员ic卡设置密码，确保持卡。有效杜绝冒名持卡购药。

　　严格执行处方药和非处方药管理规定。调配处方药要严格按照审方、配方、复核等程序进行。由药师及调配员双人复核签章方可发药，并保存处方两年以上。非处方药在药师指导下配售。要尽量提供有适应方法的小药装药品，以方便参保人员购药。

　　收银人员应规范电脑操作，严格按照医保规定操作，不准以物代药，不准以医保卡套取现金，严格执行特殊病种门诊管理规定要求，确保对症用药，留存购药电脑小票，认真做好并及时接收各类信息数据，做好记录准时上报。保证医疗费用结算及时准确。

　　定点药房要遵守职业道德，优化服务，不得以医疗保险定点药店民义进行广告，不得以现金，礼券及商品等形式进行。

　　严格遵守药品管理规定，不出售假冒伪劣，过期失效药品，杜绝搭车配药，以药易药等违规行为。

　　加强发票管理，主动为购药人员提供出具专用票据，严禁多开，虚开发票等违规行为。

　　加强医疗保险政策宣传，解释，正确及时处理参保病`投诉，努力化解矛盾。

　　凡违反本制度者，将视情节轻重进行处罚，并追究其经济，行政，法律责任。