科室管理制度

　　现如今，制度的使用频率呈上升趋势，制度一经制定颁布，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。那么什么样的制度才是有效的呢？下面是小编整理的科室管理制度，欢迎阅读与收藏。

　　急救护理是急诊医学的重要组成部分。随着经济的飞速发展，现代医学的进步和社会医疗保健需求得提高，急诊医学和急救护理愈来愈发挥着极其重要的作用。基层医院的急救护理同样是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，所以科学、合理、快捷的急救护理管理决定了急救的成功和社会效益。

　　1急救护理组织管理

　　1.1急救科护理组织管理形式

　　医院业务主管院长或护理副院长分管护理部，急诊科护士长接受护理部和急诊科主任的双重领导，护士接受科主任和护士长双重领导，以护士长为主。

　　1.2急救护理人员编制标准

　　综合医院急诊科应设副主任护师一名，主管护师、护师人员占护理人员20％-30％。护理人员要求正规护理专业学历，具有一定临床经验，熟练掌握急诊护理技术。急诊科应配备足够的护士和卫生工作人员，负责护送病人检查、拍片，减少中间环节，实施全程服务。

　　2急救护理质量要求

　　护理管理在急诊科生存和发展过程中的作用是不可低估的。急诊护理质量是急诊科护理管理的核心问题。良好的护理质量是急诊科取得良好医疗效果的重要保证。站在以病人为中心的立场上对急诊护理工作制定管理目标，根据目标确定急诊护理管理的规划与措施，并认真落实。做到有监督、有检查、有评价。

　　2.1急救护理管理的质量标准要求

　　急诊科要建立各项完整的护理规章制度和各级护理人员的岗位职责，制定预防和控制医院感染的措施。要求常规物品消毒合格率为100％，急救物品准备完好率为100％，使护理工作达到科学化、标准化、制度化的要求。

　　2.2制定护理技术标准和业务考核内容

　　急诊科护理管理要高度重视护理人员的专业知识学习，严格技术操作规程，要求护士掌握规范的抢救工作程序，熟悉抢救药品、仪器的使用，达到与医疗水平相适应的专科护理技术水平。这不仅是成功抢救危急重症病人的重要保证，也直接关系到医院的良好社会形象和信誉。

　　2.3制定护理文件书写的质量标准

　　护理文件包括各种急诊登记本、护理病历、四测单、长期和临时医嘱、抢救和监护记录、交班报告等。护理文件的书写是护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的客观反映，也是护士的基本功。

　　因而，要求护士书写工整，病情描写确切、重点突出，记录及时、可靠，书写合格率应在95％以上。

　　3急救科主要管理工作

　　医院规章制度是实行科学管理的基础，是医护人员行为的规范和准则。急诊科的规章制度是从急诊工作的服务性、责任性、技术性原则出发，根据其特点和要求而制定的。主要包括预检分诊制度，首诊负责制度，急诊留观制度，急诊治疗室、处置室、icu的工作制度，出诊救护制度、救护车使用制度以及各部门消毒隔离制度等。

　　3.1首诊负责制

　　凡是第一个接待急诊就诊病人的科室和医生为首诊科室和首诊医生。遇到病情复杂的多发伤、跨科疾病、不能明确诊断的病人时，首诊医生和首诊科室应首先承担诊治责任，请上级医生分析病情，作出肯定性指示。或邀请其他科室会诊、协助治疗。在没有确定接收科室前应全面负责，严禁相互推诿病人。

　　3.2急诊留观管理

　　需留观的病人，由接诊医生通知观察室值班医生和护士，并与值班医生和护士当面或床头交代病情。建立交接班制度，应到病人床旁交接，共同观察病人。

　　3.3注重以病人为中心，不断提高病人的'满意度，病人对医院急诊科的满意度代表着其对整个医院的评价，它取决于医院全体人员的合作，主要是要提高工作人员素质、在职人员象投资者一样把病人看成是顾客和收入，确立以病人为中心最大限度地提高病人对医院的满意度，作为急诊科每个工作人员努力方向，为此从各方面满足病人的需要，有几点可借鉴。

　　3.3.1护士具备高度责任心，要求护士要有急、准、稳、快的观念和应急能力。要实行“没有任何借口拒绝病人”的政策，急诊科不断完善管理和检查制度，规定值班护士每班至少2次探望病人，以利交接班与处理病人。

　　3.3.2为使急诊科实行人道主义和解除神秘化，按病人需要和感觉进行护理。开创“软愈合”环境，隐藏轮椅、抢救车和其它设备，减少病人的恐惧和噪音，使用暗淡柔和的灯光，在病房及候诊室里摆设鲜花，减轻病人的忧虑，儿童要有活动乐园或环境缓解儿童紧张心情。

　　3.3.3为使病人缓解或消除疼痛、焦虑和无助感，采用引导想像法，它是通过想象在精神和身体方面建立一个桥梁，使人产生各种美好的感觉和情景，排除那些令人不快的情绪和事情。针对引导想像法的特殊效果，现已有标准的引导想像法的语言心率、血压、焦虑和改善情绪，因而促进生理调节。在危重病例中音乐疗法的完成需要经常不断地进行评估，因为一个病人的音乐爱好可能根据病情和情绪变化而发生改变。

　　3.3.4改变急诊候诊时间过长，提高病人周转率。急诊病人有绿色通道保证各辅助检查部门应尽量缩短时间，改进方法，如可通过传真方式将病人化验报告及时传递，替代电话传递方式等，以避免病人等候过久的不满心理。

　　综上所述，急救护理是一门新兴学科，急诊科的建设和管理直接关系到千家万户人民生命的安危。急诊与急救是医院工作的前线，急诊医疗护理质量最能反映一所医院的文明建设和技术水平。因此，我们应当根据本地的实际情况，加强急诊护理管理，增强护士急救意识，不断学习新的急诊护理措施，努力提高医院的急诊护理质量和水平。

　　第一章总则

　　第一条为规范我院各科室内部的管理行为，确保全院职工依法行使知情权、参与权、表达权和监督权，调动全院职工的积极性和创造性，推进科室实行科学管理、民主管理、依法管理，营造和谐共事的管理氛围。参照《深圳市卫生局直属单位领导集体决策重大问题议事规则(试行)》、《深圳市卫生系统科室民主管理工作制度》等规定，制订本工作制度。

　　第二条各科科室民主管理工作适用本工作制度。

　　第三条科室民主管理实行民主集中制原则指导下的科主任负责制，列入议题范围的事项以会议表决形式体现科室集体的意志。

　　第四条凡是上级组织有明文规定或是上级组织指派的工作以及院领导班子决定的事项，科室必须服从执行。若有异议，在执行的'同时可以逐级向上级组织反映情况。

　　第二章机构与职责

　　第五条医院科室民主管理工作实行党政领导齐抓共管，各部门各负其责，全院职工积极参与的领导体制和工作机制。

　　第六条成立医院“科室民主管理工作领导小组”。组长由行政一把手担任，成员由医院行政班子成员、行政办公室负责人和相关科室负责人组成。科室民主管理工作领导小组办公室设在行政办公室。

　　组长：xxx

　　成员：xxx

　　科室民主管理工作领导小组的职责是：

　　(一)负责审定科室民主管理实施细则并组织实施;

　　(二)按科室民主管理要求的内容、程序等指导、落实各项工作;

　　(三)负责落实群众对科室民主管理工作的合理意见或建议。

　　第七条成立“医院科室民主管理监督领导小组”。组长由党组织负责人担任，成员由医院党组织领导成员、党办、纪委、工会等部门负责人组成。科室民主管理监督领导小组办公室设在党办。

　　组长：xx

　　副组长：xx

　　成员：xx

　　科室民主管理监督领导小组的职责是：

　　(一)负责对科室民主管理执行情况进行监督、检查和考核;

　　(二)负责受理群众对科室民主管理的意见或建议;

　　(三)负责研究决定对执行科室民主管理工作的有关人员的奖惩。

　　第八条科室人数在7人以上的成立“科室民主管理小组”，组长由科室负责人担任，成员应有代表性，人数为单数，至少要由3人以上组成。

　　第三章议题范围

　　第九条科室下列事项应提交科室民主管理小组讨论：

　　(一)研究科室中长期发展规划，总结本年度工作情况，制订下一年度科室的工作计划;

　　(二)科室内部拟增减岗位计划及人员配备计划，科内人员的工作分工等;

　　(三)科室内部绩效工资分配方案，科室成本核算的研究和表决;

　　(四)科室内部使用设备、高值耗材等的购置计划和新项目、新技术开展的可行性研究论证;

　　(五)研究决定对科室内部工作人员的奖惩、推优评先、业绩考核等;

　　(六)科室行政、医疗、教学、科研等工作的重要改革措施及实施方案;

　　(七)对患者的有效投诉进行分析，并制定整改措施;

　　(八)其他需要科室民主管理小组讨论的事项。

　　第四章议事程序

　　第十条凡研究决定科室重大问题的会议，须有半数以上科室民主管理小组成员到会方可举行。会议由科室民主管理小组组长主持，科室民主管理小组成员参加。

　　第十一条属科室民主管理小组议题范围内的重大突发事件和紧急情况，科室民主管理小组未能集体议事及会议表决的，科室负责人要及时向医院分管领导汇报，按医院分管领导意见办理，事后应及时向科室民主管理小组成员汇报。

　　第十二条科室民主管理小组研究决定重大问题，按下述程序进行：

　　(一)会前协调。研究决定科室内部重大问题的，议题应在科室民主管理小组成员之间作会前协调，由组长决定是否上会。

　　(二)准备材料。科室民主管理小组会议定期或根据情况召开。上会材料有提出议题的小组成员准备，凡提供材料不齐的，与会人员在表决时可以材料不齐为理由宣布弃权，并将弃权理由载入会议原始记录。

　　(三)提前通知。会议以书面、电话或口头通知等形式提前通知应到会人员。

　　(四)充分讨论。会议由组长主持，由提出议题的小组成员介绍上会材料，对议题进行充分讨论。讨论时要充分发扬民主，虚心听取各成员的意见。因故未到会小组成员的意见，可用书面形式在会上表达。

　　(五)逐项表决。会议由主持人视讨论情况决定可否进入表决程序。意见比较一致时，可进行表决;持赞成与反对意见(含未到会成员的书面意见)的人数接近时，可暂缓表决，留待下次会议讨论。会议实行逐项表决。表决一般采用无记名形式，会议记录须记录同意、反对和弃权的票数。

　　(六)作出决策。科室负责人以科室民主管理小组的表决结果作为依据做出最后决定;当议题在科室民主管理小组会议上意见分歧无法通过，科室负责人也无法做出最后决定时，应将议题提交科室全体人员参加的会议上讨论并无记名投票表决后上报医院分管领导，由院领导集体做出决定。

　　第五章

　　资料管理

　　第十三条会议记录。科室民主管理小组会议须指定专人负责记录。会议记录内容应包括：会议名称、会议主持人、正式与会人员、缺席人员、会议记录人员、会议通知提前送达时限、须到会人数比例、每个议题的讨论、表决情况、决策通过比例及最后决定。

　　第十四条资料保存。会议资料包括会议通知、议案、科学论证材料、会议原始记录等有关文件。会议资料按各科室文件保管制度保存。

　　第六章监督、检查与考核

　　第十五条医院科室民主管理监督领导小组应对本院内部科室民主管理工作执行情况进行监督检查，医院必须制订内部考核评分标准，并定期进行内部考核，做到考核评分有理有据。对科室民主管理工作中工作不到位、程序不规范等违规行为，按照有关规定，责成有关责任部门限期整改。

　　一、药房将把平时演练情况、业务学习情况、日常消防工作、规章制度落实情况作为药房各部门、个人考评、奖惩的依据。

　　二、每年度药房将对在消防安全工作中成绩突出的部门和个人，给予表彰奖励。

　　三、对未依规定履行职责的.部门和个人，将给予相应处理。

　　四、对违反消防安全管理规定，造成火灾事故的行为，将依法给予处理。

　　内镜室医院感染管理工作制度

　　一、内镜室诊疗和清洗消毒人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培洲，严格遵守有关规章制度。

　　二、内镜室的医务人员按“标准预防”原则进行各项诊疗护理操作。

　　三、分设单独的内镜清洗消毒和诊疗室，保证清洗消毒与诊疗工作分开进行。清洗消毒室应保证通风良好，内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

　　四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。

　　五、工作人员清洗消毒内镜时。应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

　　六、内镜及附件的配备数量应与接诊病人数相适应，以保证所用器械能达到相应的消毒．灭菌水平要求，保障病人安全。

　　七、使用后的内镜必须按照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，进行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流动水冲洗，保证消毒效果。

　　八、内镜及附件应一用一消毒／灭菌。清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。

　　九、采用戊二醛进行内镜消毒时，应将清洗擦干后的内镜全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液，胃镜、肠镜浸泡时间不小于10分钟，支气管镜浸泡时间不小于20分钟。并做好记录。

　　十、每日诊疗工作结束后必须对吸引管、清洗槽、冲洗槽等进行清洗消毒。

　　十一、内镜储存柜应保持清洁，每周使用500mg／L含氯消毒剂消毒一次，并做好记录。

　　十二、内镜清洗消毒人员应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作者姓名。

　　十三、每月对灭菌物品如活检钳、细胞刷进行生物监测，每季度对空气、物表、医务人员手以及消毒后的内镜进行生物监测，保留原始记录。结果超标时应认真查找和分析原因，并及时反馈。

　　十四、医‘疗废弃物分类收集，统一回收，做好交接记录，并签字认可。

　　医疗废物分类收集管理制度

　　一、艰据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和国家环保总局、卫生部《医疗废物目录分类》中医疗废物分类的要求，对医疗废物进分类收集，做好医疗废物安全管理工作。

　　二、科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于医院有警示标识的防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或容器内。

　　三、在装医疗废物之前，应当对医疗废物包装袋或容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其它缺陷。

　　四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

　　五、检验科、中心实验室及各科实验室医疗废物中的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，按感染性废物收集处理。

　　六、放入专用包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

　　七、批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的'体温表、血压计等医疗器具报废时，应当交专门机构处置。

　　八、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照卫生部《消毒技术管理规范》的要求进行消毒处理，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

　　九、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

　　十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物处理。

　　十一、当盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，塑料袋用绳子扎口，容器将盖口拧紧，使包装物的封口紧实、严密。

　　十二、专用包装袋或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。

　　十三、盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有警示标识，并有中文标签，填写内容包括：科室、日期、类别及特别说明等。

　　十四、做好医疗废物的登记，每日与运送人员互相填写交接记录，避免医疗废物的流失，保证医疗废物的安全管理。

　　门诊、急诊医院感染管理工作制度

　　一、儿科门诊设单独出入口，建立预检分诊。

　　二、门诊、急诊各诊室应设置非手触式洗手设施及手消毒设施。

　　三、医务人员接触病人前后洗手或手消毒。

　　四、各诊室应保持清洁整齐，桌面、地面、台面每日清水擦拭，必要时用500mg／L有效氯消毒剂擦拭，每周大扫除一次。

　　五、门诊常用的诊疗器械如听诊器、血压计应保持清洁，遇有污染时在清洁的基础上再用酒精或500mg／L的含氯消毒剂擦拭。

　　六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日清洁，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

　　七、诊疗器械及抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

　　八、门诊、急诊发现传染病或疑似传染病病人应立即转诊或指引到感染科隔离诊治，同时做好登记并报告院感科。

　　九、疑似或确诊的呼吸道传染病病人及肠道传染病病人，分诊护士应立即指引到感染科隔离诊治或到传染病院就诊，并给呼吸道传染病病人佩戴口罩。

　　十、疑似或确诊为特殊传染病的患者用过的物品和诊室均要做好日常消毒和终末消毒。

　　十一、医疗废物(包括传染性病人生活垃圾)应分类收集，专人回收，交接记录齐全。

　　医务人员职业暴露应急处理预案

　　一、预案使用范围

　　医务人员工作过程中意外被血液传播性疾病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，存在潜在感染的可能．

　　二、应急处理组织机构及职责

　　1、由医院感染管理科负责事件的处理、备案、记录，防保科登记备案，并根据相关制度预防注射疫苗。

　　2、职业暴露处理指导专家组负责评估和救治。

　　3、医院感染管理科负责对职业暴露事件进行追踪监测。

　　三、应急处理程序

　　1、完整或有破损的皮呋被病人的血液或血性体液污染时，应立即用肥皂和流动的清水充分清洗；

　　2、粘膜暴露用生理盐水反复冲洗；

　　3、扎伤或割伤，应及时挤出污血，同时用流动水清洗伤口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。

　　四、报告

　　1、对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负责人报告医院感染管理科，医院感染管理科详细了解暴露的发生过程、严重程度等情况后，必要时通报医务部、护理部，组织专家对职业暴露进行评估。

　　2、非工作时间由科室负责人电话报院感科。

　　五、预防性治疗：由专家评估决定是否实行。一旦决定实行预防性治疗，应尽早执行，最好在1—2小时内开始，尽量不超过24小时。感染危险性很高的暴露者，即使时间已达1一2周，也应考虑预防用药。

　　六、血清学监测统一由院感科出项目单据，体检部开具化验单，血样送检验科。具体监测内容根据暴露情况进行监测。医院感染管理科根据暴露惰况按规定追踪监测。

　　七、临床医护人员预防性治疗及血清学监测费用由医院负责。

　　医院感染暴发应急处置预案

　　为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》以及《医院感染管理办法》等有关法律、法规，结合本院实际制定本预案。

　　一、实行分级预警、动态管理

　　实行三级预警，分别采取控制措施

　　1、三级预警：①短期内一个病室同时或连续发生3例以上同种、同源病例；②微生物室检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分离出；③发现新的耐药菌或多重耐药菌出现。

　　2、二级预警：①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

　　3、一级预警：①10例以上的医院感染暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

　　二、应急处理组织机构及职责

　　1、在分管院长领导及医院感染管理委员会组织下，由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科及各科室临床医院感染管理小组负责医院感染暴发应急处理工作。

　　2、在启动应急预案时，各部门应无条件接受医院感染管理委员会的指挥。立即成立调查、监测、控制应急处理技术指导小组，赶赴现场，开展救治、调查、预防、控制工作。

　　三、预案启动程序

　　1、三级警戒，由院感科和相关部门开展调查工阼，经证实是医院惑染暴发时，应立即报告医院主管领导，由院领导批准后启动该预案。

　　2、二级警戒，由医院感染管理委员会统一组织和落实各项防治措沲及疫情控制工作。

　　3、一级警戒，由分管院长亲自指挥，院感科、医务部、护理部、总务科、药剂科、检验科等相关部门配合，共同做好预防控制救治工作，同时向上级卫生行政部门报告，必要时请派专家协助开展工作。

　　四、综合控制处理程序

　　(一)指挥程序

　　预案启动后，医院感染管理委员会根据医院具体情况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。

　　(二)报告程序

　　1.1设置要求我院为二级甲等综合性医院，按照管理年的要求，急诊科用房面积达到了500m2。设有诊断室、抢救室、留观室、治疗室、处置室、手术室及其他辅助配置。抢救床位四张，留观床位十张，符合管理年标准。

　　1.2设备要求急诊科配备了除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、洗胃机、心电图机、输氧装置、气管切开设备。抢救车上物品齐备，抢救药品齐全、充足，其他基本的诊疗设备也很完善。

　　2加强软件建设，提升服务技能

　　2.1人员数量护士人数与病床的比例：抢救室1.0～1.2∶1（每班至少1人），留观室：每班至少1人。

　　2.2人员资质要求护士长：为主管护师，在急诊科连续工作3年。护士：均有护士执业证，40%具有大专以上学历，均具有5年以上临床护理工作经验。

　　2.3人员培训不断提高护理人员技术水平是保证护理质量的首要条件。因此，急诊科必须有明确的人才培养计划，有全面的人员培训制度。

　　2.3.1制定各类人员的培养计划包括科内固定人员、新进人员、进修护士的培训计划，定期复训。新进人员必须经岗前培训并达到要求后方能上岗。

　　2.3.2制定本科人员医学继续教育规划科内不满45岁的副主任护师以下职称的.护士必须参加医学继续教育，每季度参加一次“三基”理论考试，每年至少参加一次院级“三基”技能培训和考核。要求每位护士必须掌握急诊科所有仪器的使用，常见故障的排除，组织经常性模拟抢救配合演练，熟背各种急救药物的作用和副作用。

　　2.3.3建立定期业务学习制度开展形式多样的业务学习，学习新知识、新技术、新进展，科内每月业务学习至少1次。

　　3更新观念，改善服务意识

　　3.1快速反应观念这是急诊急救护理质量控制的关键内容，也是急诊科的主要工作特点。不能快速反应，就不能适应急诊科的工作性质，不能适应急诊急救病人的需要。反应快、行动迅速、操作准确、抢救成功率高，这是快速反应观念的四要素。

　　3.2院前急救观念院前急救观念指一有呼叫，能迅速拉得出，以最快速度赶到现场；在现场有能力开展救治，途中的不间断救治；具有现代的院前急救知识与技能。

　　3.3现代监护观念包括：

　　（1）首先要具有现代监护设备；

　　（2）对现代设备的正确使用与维护；

　　（3）准确的判断监护仪的各种数据；

　　（4）各种管道的观察；

　　（5）病情观察，这是一个急诊科护士应具备的最重要的技能，病情观察能反映一个护士的基本理论知识及临床护理经验。

　　3.4现代服务观念现代服务观念的核心是以病人为中心，一切为了病人。病人及家属满意是现代服务的最高标准。服务就是效益。

　　3.5现代效益观念这是现代急诊急救的突出特点。救治病人应坚持救死扶伤，实行人道主义的原则。但人道主义不是不收钱，而是以抢救病人为主，按规定、按标准收费，效益好有利于扩大“再生产”。4规范服务流程，保障措施到位

　　4.1建立“急诊绿色通道”切实保证急、危重病人的就诊治疗。

　　4.2成立急诊工作领导小组以主管医疗的院长为主要负责人，成员有医疗、护理、后勤和急诊科负责人。每周护理部、质控科室期和不定期检查急诊环节质量，及时反馈信息，以改进急诊科工作的缺陷与不足。

　　4.3制定并执行各类人员岗位责任制落实急、危重症病人抢救制度，落实各工作单元工作制度、急诊交接班制度、急诊会诊与疑难病例讨论制度、急诊死亡病例讨论制度、急诊医疗护理纠纷和投诉处理制度等，并有相应的实施记录。

　　4.4制度紧急医疗护理救援预案制定大批病员抢救预案，制定突发公共卫生事件处理预案。并将组成人员备案在册，定期演练，保持24h通讯通畅。

　　4.5提供多种便民措施如轮椅、开水、茶杯、手纸、便器、拐杖等；为无陪人患者提供全程陪伴服务；对危重病人检查过程实行全程陪伴，并备好各种急救药品与用物，严密观察病情，防止意外发生［2］。

　　5实施风险管理，制定防范预案

　　（1）急救物品、器材时刻处于备用状态，随时可用。抢救药品齐全、充足。

　　（2）完善管理制度。急救物品做到“四定一保持”：即定位放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查、保持完好。

　　（3）班班交接，各班下班前及时补充本班消耗的药品、器材，对损坏的器材及时报修。

　　（4）一万元以上设备登记建卡，并有使用和维修登记。

　　（5）建立危重病人交接班认定卡，使口头交接与书面交接相结合。

　　（6）制定每周工作重点和每周工作程序。

　　（7）制定急诊科常见风险防范预案如：抢救仪器故障防范预案、护理投诉防范预案、护理文书缺陷防范预案、医护配合不协调防范预案等。

　　6制定质量控制指标，严格质量管理

　　急诊科质量控制以“零缺陷”为最高目标，并有相应的制度和要求来进行管理。

　　（1）成立院方、科室、自控三级质量管理体系，科内定期对护士进行质量管理教育，随时进行护理质理检查，建立检查登记和质量控制信息反馈制度。

　　（2）质量控制指标：预检分诊正确率≥95%；危重病人抢救成功率≥80%；急、危重症抢救记录和监护记录合格率≥95%；三测单、医嘱单、护理记录单准确、全面，合格率≥95%；年护理事故发生数为0；年褥疮发生数为0；基础护理合格率≥90%；危重病人护理合格率≥90%；急救物品完好率100%；抢救器械消毒灭菌合格率100%；病人对护理工作、服务态度满意率≥95%；三基考试合格率100%。

　　（3）制定常见急、危重症抢救规范或程序，抢救室有抢救规程备查。

　　（4）制定并落实急诊病人告知制度，如：入院告知、出院告知、特殊诊疗和有创操作知情同意书等。

　　（5）建立急诊药物不良反应监测制度，对药物的不良反应按要求登记上报并及时处理。特殊（毒、麻、限、剧）药品应专人专柜专锁管理，品种、数量正确，有用药情况登记，药品合格率100%。

　　（6）抢救室原则上实行封闭式管理。

　　（7）治疗室设施完好，布局合理，操作规范。

　　（8）处置室布局合理，符合消毒隔离原则，用物分类清楚、整洁、有标志。

　　（9）洗胃室单设，符合规范，污物处理符合要求。

　　7讨论

　　随着社会的进步，经济的发展，人们对生命越来越重视，急救意识也不断增强。我院通过加强急诊科的护理质量控制，抓住“抢救病人生命”这个主题，在“急”字上做文章，在“快”字上下功夫，在“救”字上多研究，在“高”（效率、效益）字上多思考，不断加强硬件建设和软件建设，使急诊科护理人员的服务意识有了根本的转变，急救技能有了不断地提高，风险防范能力有了更进一步地增强，科内管理也日臻完善。

　　一、各科室因工作需要增加或更换低值易耗品时应写出书面申请，报相应科室审核，科总务汇总上报主管院长、院长批准后，统一采购、供应、调配、管理。

　　二、凡购入的器械和低值易耗品必须证照齐全，符合规定，按程序办理出入库手续。

　　三、器械、易耗品按性质分类由专人保管，注意通风、防潮，防止损坏丢失。

　　四、失去效能的器械由使用科室提出报告，按程序办理报废手续，旧品收到报废库，半年统一处理。

　　五、维修人员坚持巡视临床，有问题及时解决。

　　一次性使用无菌医疗用品及耗材管理制度:

　　一、医院各科室须严格执行《消毒管理办法》，所用一次性无菌用品及高耗材、检验试剂必须由管理部门统一采购集中招标品种，不得以任何借口、任何理由采购使用非中标品。各使用科室不得自行采购。

　　二、加强管理、规范程序、严格索证、存档，按期签定合同，保证产品质量，确保临床使用定全可靠。

　　三、医院各科室所用品种要计划采购，每月30日前上报到库管，由库管统计交采购员汇总，报总务科、院感办复核，由主管院长批准后实施采购。

　　四、药库必须认真按规定进行质量验收，逐项填写相关的入库验收登记表，并查验产品质检报告、每种产品的检验合格证、生产日期、消毒灭菌日期及产品失效期，进口一次性无菌医疗用品应有中文标识。

　　五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙≥15cm，不得将包装破损、失效、霉变的物品发至使用科室。

　　六、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应及时留样、取样送检，按规定详细记录并报医院感染管理科、总务科。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停用并及时逐级报告当地药品监督管理部门，不得自行退换货处理。

　　七、一次性使用无菌用品使用后，须进行消毒、毁形并按当地卫生行政部门的.规定进行无害化处理，禁止重复回流市场。

　　八、医院感染管理科应履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查，对不合格和不规范的品种有权禁止购入。

　　九、临床科室使用植入和介入的高耗材，应及时填写申请表，总务科从集中招标品种中以低价采购，使用科室有特殊要求时应详细填写申请单。

　　十、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

　　十一、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停用并及时逐级报告当地药品监督管理部门，不得自行退换货处理。

　　附：一次性医用卫材、消毒药械采购程序：

　　药库保管员根据医院所需，列出一次性医用材料、消毒药械品种目录及一月用量，由采购员汇总制表，院感办、药械科严格审核，报主管院长批准后从统一招标目录中采购。

　　流程：保管员按临床所需列品种目录及用量→采购员汇总制表→院感办、总务科同意→主管院长批准→采购。

　　为了发挥部长、主任及行政科室人员模范带头作用,提高岗位工作效率,使企业各项工作规范化、制度化、精细化。特制定部长、主任及行政科室人员岗位纪律及日常工作管理规定,要求大家对每项规定要严格遵守,认真贯彻执行。

　　一、上岗要求

　　1、上岗时间一律以一楼石英钟时间为准。

　　2、行政科室人员必须在早晨点名前五分钟到服务台前整队,然后到指定点名场所参加点名。

　　3、上晚班人员上、下班,早班人员上午下班,下午上下班,正常班人员上午下班,下午上下班。必须准时到营运部签到。签到要求,(1)必须由本人亲自签到,对未履行签到手续者按旷工处理。(2)不许代替他人签到,一经发现,对代签人与被代签人员均视同迟到或早退,分别给予10元处罚。

　　二、外出规定

　　1、出差要求：因公事出差,要求各营运部由一位部长带队同去,另一部长在单位主持工作。填好出差动态表由本部负责人批准签字后,提前一天送交到公司办公室,以备核查。如发现未能履行上述手续而先外出后补单者一律按事假对待,并不享受本次外出补贴,更不允许未经领导批准私自外出,如私自外出,按旷工处理。

　　2、市调要求：因业务需要作市场调查,先经本部负责人批准填写好市场调查外出动态表。由本部负责人签字后,方可外出。经检查没有按规定填写市调动态表而私自外出的,按旷工处理。

　　3、离岗要求：工作时间个人确实有事需要离岗时,由本人书写离岗假条,部门负责人批准签字后送交办公室,对于离岗的往返时间办公室做好详细纪录,以备考核。离岗处理办法:正常履行离岗手续的,累计200分钟扣半天工资;累计400分钟扣一天工资,以此类推。如未履行请假手续而中途私自脱离岗位30分钟以内者,按中途脱岗对待罚款20元,30分钟以上按旷工对待。

　　三、请假规定

　　有事(病)需请假,本人提前向本部门负责人申请,经负责人批准后,由本人填写请假条,并由主管负责人签字后,提前一天将假条送交办公室。(主任请假由本部负责人批准;部长请假由公司办公室主管负责人批准)。如遇特殊情况,不能提前请假,应先打电话与主管负责人请假,并说明请假原因经负责人批准后,可以委托同事代理填写假条。委托代理人第一时间填写假条交主管负责人签字后送交公司办公室,否则按旷工处理。周六、周日要求不许休假,特殊情况上报公司审批。未经批准而私自休假的`按旷工对待。

　　四、用车规定

　　因业务需要用车外出、进货,由营运部长向公司办公室主管负责人提前申请,经审批后统一安排外出车辆。不经批准任何人不许私自雇用车辆或乘坐公交外出。如私自雇用车辆或乘坐公交外出者,费用自负不予报销。

　　五、部长、主任值勤规定

　　1、要求各部部长,要以身做则,起模范带头作用。所有部长必须在早7:30前到岗(经批准休假、出差等特殊情况除外)由每个营运部每天派一位部长配合公司领导(早7:30-7:50)在公司门口迎接员工,另一位部长与员工一起进店,负责主持早会工作。

　　2、要求部长、主任全部按公司规定时间上、下班,任何人决不允许私自上连班,如有私自上连班,一经查出,处以20元罚款,并通报批评。如有特殊情况需要中午连班,必须经公司办公室负责人批准。

　　3、各营运部正、副部长必须分别按早、晚班值勤,如有特殊情况不能值勤需经办公室负责人同意(如有出差、休假)方可安排主任代替值勤,否则不允许安排主任代替值勤。如不按规定值勤,一经查出,处以20元罚款,并通报批评。

　　一、医院感染管理组织

　　医院成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、检验科、相关临床科室、药剂科、预防保健科、消毒供应室、手术室、设备科、后勤等科室负责人和抗感染药物临床应用专家组成，在院长及分管副院长的领导下开展工作。

　　医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室设立感染管理小组，形成医院感染管理三级网络。

　　医院感染管理委员会

　　（常设机构）

　　临床科室感染管理小组

　　二、医院感染管理委员会职责

　　1、依据相关政策、法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织设施。对医院新建、改建、扩建应按照《综合医院建筑规范》规定，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设是否符合卫生学标准，提出审定意见。

　　2、定期召开医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的难点、热点问题，遇重大感染问题时应随时召开会议，并作好详细记录，尤其对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会主任直接提交医院领导集体研究讨论认定。

　　3、对医院感染科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行质量进行考评。

　　4、建立会议制度，至少每季度召开一次工作会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。

　　5、支持感染管理科关于预防、控制医院内感染一切正确的决策与措施，包括考核、扣分等管理制度制定及实施。

　　6、督促医院感染科按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评；检验科定期向全院公布医院内感染病原微生物及其耐药谱、药敏谱。

　　7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、相互协调。

　　8、医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍的稳定，严格按照卫生部文件精神，及时反馈、妥善解决专职人员的困难，在待遇、晋升问题上一视同仁。

　　9、涉及全院性重大医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染委员会主任可直接调动、指挥妥善处臵应对。

　　三、医院感染管理科职责

　　1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准，具体组织实施、监督和评价。

　　2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

　　3、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

　　4、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

　　5、对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

　　6、开展医院感染的专题研究，协助临床医生及护士开展医院感染的课题并提供相关资料。

　　7、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

　　四、医院感染管理小组职责

　　1、科室院感管理小组由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成，科主任为科室院感控制管理第一责任人。

　　2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测本上，并组织实施。

　　3、本科感染管理小组每季度应召开1次会议，检查、汇总相关制度、规范，操作规程（无菌技术）及消毒隔离技术等的落实情况，并有会议记录。

　　4、要求监控（兼职）医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。

　　5、医院感染散发病例24小时之内填写医院感染个案登记表，报感染管理科。

　　6、如发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

　　7、科主任及医疗骨干应指导抗菌药物的合理使用，并对抗菌药物的使用进行监测。

　　8、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

　　9、兼职人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。

　　10、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。

　　11、兼职人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。

　　12、兼职护士对使用中的消毒液浓度、空气培养按规定时间进行检测，需做好记录并保存报告单或反馈单。

　　五、医务人员在医院感染管理中的'职责

　　1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

　　2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

　　3、掌握医院感染诊断标准。

　　4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

　　5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

　　6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

　　六、护理部医院感染管理工作职责

　　1、协助组织全院护理人员参加、预防、控制医院感染知识的培训，控制医院感染工作。

　　2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

　　3、监督各科室无菌物品存放、消毒药械管理。

　　4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

　　5、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。

　　七、医务科医院感染管理工作职责

　　1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训。

　　2、监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。

　　3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

　　4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。

　　xxxx医院

　　医院感染管理手册

　　科室：xxx科.

　　填表说明：

　　1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

　　2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

　　3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

　　4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

　　5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

　　6、科室组织的相关学习，要有讲义。

　　7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

　　医院感染管理小组成员

　　组长：xxx

　　副组长：xxx

　　监控医生：xxx

　　监控护士：xxx

　　医院感染管理小组职责

　　一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

　　二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

　　三、监督本科室抗菌药物使用情况。

　　四、组织本科室预防与控制医院感染知识的`培训。

　　五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

　　六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

　　七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

　　八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

　　九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

　　1、临床各科主任应加强对本科门诊的管理和领导，各科室参加门诊的.医务人员同时接受医务科和门诊部的领导和指导。

　　2、门诊医务人员由各科室派出并相对固定，门诊各科室应按规定准时开诊，并提前做好开诊的各项准备工作。

　　3、对疑难病症不能确诊和两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生会诊。科主任、副主任医师以上人员应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性疾病和专科疾病，应根据医院具体情况设立专科门诊。

　　4、门诊医师要根据因病施治的诊治原则，做到合理检查、合理用药，尽可能减轻病人负担。

　　5、对急重、高龄病员、离休干部、军人、残疾人、高级知识分子、港、澳、台胞、外籍人士及远地病员等病人应优先安排就诊。

　　6、门诊各科室与住院部和病区要加强联系，以便根据病床使用情况和病人情况，确保病人及时入院治疗。

　　7、门诊检验，影像等各项检查，必须做到规范操作、及时报告。

　　8、应根据条件和病情，严格控制门诊手术的适应症，对病情不适宜在门诊处置的病人要收治入院。门诊医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。

　　9、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，礼貌、耐心解答，简便手续，有计划地安排病员就诊。

　　10、对病员要进行认真检查，认真填写门诊日志，详尽记录门诊病历，规范开具处方及多种检查申请单，认真执行疫情报告制度。门诊部定期组织检查门诊医疗质量，将评价结果上报医务科。

　　11、加强候诊工作，诊疗区禁止吸烟和吃零食，保持环境清洁、安静、秩序良好。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好卫生防病、计划生育等知识宣传工作。

　　12、门诊大厅提供便民服务，便利病人选择医生就医，设立病人意见箱及投诉电话，建立专门处理投诉的规章制度，接受群众监督。

　　患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。

　　一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的`言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

　　二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

　　三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

　　四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

　　五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医学教。

　　一、科室医疗质量与安全管理小组

　　组长：邱学华

　　成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

　　二、科室医疗质量与安全管理小组职责

　　1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。

　　2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

　　3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

　　5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

　　6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

　　8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

　　9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

　　10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；

　　11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。

　　12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

　　【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

　　医疗质量与安全管理小组成员名单：

　　组长：邱学华

　　组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽专职质控员：史艺萍

　　具体职责分工：

　　史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知

　　贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全

　　董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用

　　张英：负责临床路径、单病种管理

　　王艳丽：负责护理质量与安全

　　三、科室医疗质量管理员职责

　　1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的`使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。

　　2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

　　3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。

　　4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

　　5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

　　四、医疗质量监督检查工作制度

　　1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

　　2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

　　3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。

　　4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交科主任安排解决。

　　五、医疗质量控制方案

　　1、质量管理及考核组织

　　(1)成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

　　(2)建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。

　　(3)建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。

　　2、严格各项规章制度的贯彻落实

　　(1)严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。

　　(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。

　　(3)严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

　　3、健全感染管理制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

　　4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。

　　6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。

　　六、医疗质量管理实施方案

　　1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

　　2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

　　3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

　　4、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

　　5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

　　6、制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

　　7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。

　　8、严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。

　　9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

　　10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。

　　11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

　　七、科室医疗质量与安全管理制度

　　1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。

　　2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

　　3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

　　4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

　　八、医疗质量与安全管理重点项目

　　1、医疗制度、医疗技术

　　(1)、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。

　　(2)、加强医疗质量关键环节的管理。

　　(3)、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　(4)、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。主要职责是：

　　1、认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准。根据本科室特点，制定具体管理细则并组织实施。

　　2、对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监测），采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现医院感染流行趋势时，及时报告控感与职工保健科，并积极协助调查和落实各项控制措施（如留取标本，细菌学检查和消毒隔离等工作）。

　　3、制定科室抗感染药物合理使用细则，监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。

　　4、督促检查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒制度。

　　5、组织本科室医院感染预防控制知识和技术的.培训和医德医风教育。

　　6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理和教育。

　　7、在控感与职工保健科的指导下，具体落实各项监测工作并做好登记工作。

　　8、落实执行一次性医疗用品的检查、使用、用后的处置。

　　9、每月向医院控感委员会汇报各项统计数据，监测结果等。

　　一、医院感染管理科负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理，负责对全院消毒灭菌药械的`购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时上报医院感染管理委员会。

　　二、医院必须采购市统一招标品种，任何个人、任何科室不得私自购进非中标品种。

　　三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌器械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品质量，并按规定逐项登记验收。

　　四、储存应阴凉、干燥、通风，发出应做到先进先出，避免失效变质。

　　五、使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染科予以解决。

　　（1）职业卫生评价科管理制度

　　①严格按照职业病防治法及相关法规、规章和标准及医院的质量管理体系相关要求，公正、科学、严谨、优质地开展建设项目职业病危害评价工作；

　　②建设项目职业病危害评价工作相关的职业病危害因素检测工作的组织和协调；

　　③做好建设项目记录材料及技术资料的收集、整理汇总和归档管理，以及客户资料的保密工作；

　　④开展建设项目职业病危害评价新方法、新技术的研究和应用，不断提高评价技术服务水平；

　　⑤指导区（县）级职业卫生技术机构开展建设项目职业病危害评价工作；

　　⑥负责全市职业卫生技术服务机构职业病危害评价技术人员的培训；

　　⑦指导工矿企业开展职业病危害防护工作，提供职业病危害防护咨询服务；

　　⑧合理制定本科室人员培训计划，并组织落实。

　　⑨完成本院交付的其他工作任务。

　　（2）职业卫生环境监测科管理制度

　　①贯彻执行职业病防治相关法律法规和职业卫生技术标准。

　　②严格执行本院职业卫生技术服务质量管理体系，按《质量管理手册》、程序文件和作业指导书要求开展职业卫生环境监测及其与质量管理体系运行相关联的活动。

　　③负责客户委托的工作场所或室内空气有害因素的`现场采样、现场监测与评价。

　　④按职业病报告相关要求及时上报监测结果。

　　⑤合理制定本科室人员培训计划，并组织落实。

　　⑥负责本市区（县）职业卫生技术服务机构职业病危害因素监测与评价的技术指导和培训工作。

　　⑦负责各类运行中仪器设备动态档案管理。

　　（3）职业卫生实验检测科管理制度

　　①贯彻执行职业病防治相关法律法规和职业卫生检测技术标准。

　　②严格执行本院职业卫生检测质量管理体系，按《质量管理手册》及相关的程序文件和作业指导书的要求开展职业卫生实验检测工作及其与质量管理体系运行相关联的活动。

　　③负责客户委托的资质认定项目范围内的实验室检测工作。

　　④合理制定本科室人员培训计划，并组织落实。

　　⑤负责本市区（县）职业卫生技术服务机构职业病危害因素实验检测与评价的技术指导和培训工作。

　　⑥负责各类运行中仪器设备动态档案管理。

　　（4）放射卫生防护评价检测室管理制度

　　①贯彻执行职业病防治相关法律法规和放射卫生相关防护、评价和检测标准。

　　②负责开展射线装置（医用X射线诊断设备和工业X、γ射线探伤装置）工作场所的防护检测，特别对医用X射线诊断设备进行性能检测与评价，指导放射工作单位做好放射工作场所的防护检测工作。

　　③负责非密封源α、β放射性表面污染的放射防护工作。

　　④配合有关部门做好放射事故的应急监测等现场调查处理工作。

　　⑤负责各类运行中仪器设备动态档案管理。